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 RELAÇÃO DE EXAMES E DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Por: Sem Autor - 05/05/2017 - 18:51

RELAÇÃO DE EXAMES/DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

 

MEDICAMENTO: DEFERASIROX 500 MG COMPRIMIDO

PROTOCOLO: SOBRECARGA DE FERRO

 

Exames:

Cópia do exame de anti-HCV 

Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil

Cópia do exame de dosagem de Creatinina urinária

Cópia do exame de dosagem de Proteinúria de 24 horas ou proteinúria de amostra isolada

Cópia do exame de HBsAg

 

Documentos:

Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido

Prescrição médica devidamente preenchida

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Cópia de documento de identidade

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência

 

MEDICAMENTOS: DEFERASIROX 125 MG COMPRIMIDO, DEFERASIROX 250 MG COMPRIMIDO

PROTOCOLO: SOBRECARGA DE FERRO

 

Exames:

Cópia do exame de anti-HCV 

Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil

Cópia do exame de dosagem de Creatinina urinária

Cópia do exame de dosagem de Proteinúria de 24 horas ou proteinúria de amostra isolada

Cópia do exame de HBsAg

Cópia do exame de Taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou calculável pela creatinina sérica)

 

Documentos:

Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido

Prescrição médica devidamente preenchida

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Cópia de documento de identidade

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência

 

MEDICAMENTO: HIDROXIURÉIA 500 MG CÁPSULA

PROTOCOLO: DOENÇA FALCIFORME

 

Exames:

Cópia do exame de anti-HIV

Cópia do exame de B-HCG sérico para mulheres em idade fértil

Cópia do exame de contagem de Neutrófilos totais (Hemograma)

Cópia do exame de contagem de Plaquetas

Cópia do exame de contagem de Reticulócitos

Cópia do exame de dosagem de Hemoglobina (Hemograma)

 

Documentos:

Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido

Prescrição médica devidamente preenchida

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Cópia de documento de identidade

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência

 

MEDICAMENTO: IMIGLUCERASE 400 U FRASCO-AMPOLA

PROTOCOLO: DOENÇA DE GAUCHER

 

Documentos:

Descrição clínica detalhada das manifestações clínicas associadas à Doença de Gaucher, bem como o tipo da doença

Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido

Prescrição médica devidamente preenchida

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Cópia de documento de identidade

Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Cópia do comprovante de residência


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